介護給付費算定に係る体制等に関する届出の様式について

「電子申請届出システム」を利用する申請・届出については、地域密着型サービス事業者の指定に関する申請様式についてのページをご覧ください。

【提出書類】
　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　及び　体制等状況一覧表は、必ず提出してください。
また、添付する別紙様式は下記の表を参考に作成し、その根拠となる資料も提出をお願いします。

• 別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書


• 別紙1-3_体制等状況一覧表（地域密着）

• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式

　届出にあたっては、告示・解釈通知及び届出にあたっての留意事項を十分にご確認ください。詳細な改正内容については、下記のリンクを参考にしてください。
　厚生労働省：令和３年度介護報酬改定について

• 別紙様式

関係する加算等	添付する別紙様式
「割引」を「あり」と記載する場合	別紙5-2_介護給付費の割引に係る割引率の設定について
施設・設備等に係る加算（減算）の届出	別紙6_平面図
人員配置に係る届出	別紙7_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 またはこれに準じた勤務割表等（指定申請時の参考様式１など）
「緊急時訪問看護加算」 「特別管理体制」 「ターミナルケア体制」	別紙8_訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
「訪問看護体制減算」 「看護体制強化加算」 「サテライト体制未整備減算」	別紙8-3看護体制及びサテライト体制に係る届出書
「夜間看護体制」	別紙9_夜間看護体制加算に係る届出書
「看護体制加算」	別紙9-3_看護体制加算に係る届出書
「看取り介護加算」	別紙9-4_別紙9-5_看取り介護体制等に係る届出書（密着特養）（密着特定） 別紙9-7_看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）
「看取り連携体制加算」	別紙9-6_看取り連携体制加算に係る届出書
「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」	別紙11_栄養マネジメント体制に関する届出書
「サービス提供体制強化加算」	別紙12_サービス提供体制強化加算に関する届出書
「日常生活継続支援加算」	別紙16_日常生活継続支援加算に関する届出書
「ADL維持等加算」	別紙19_ＡＤＬ維持等加算に係る届出書
「入居継続支援加算」	別紙20_入居継続支援加算に関する届出
「配置医師緊急時対応加算」	別紙21_配置医師緊急時対応加算に係る届出書
「テクノロジーの導入」	別紙16-2_テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 別紙20-2_テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 別紙22_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
「褥瘡マネジメント加算」	別紙23_褥瘡マネジメントに関する届出書
「認知症専門ケア加算」	別紙26_認知症専門ケア加算に係る届出書
「生活相談員配置等加算」	別紙27_生活相談員配置等加算に係る届出書
「中重度者ケア体制加算」	別紙28-1_別紙28-2_中重度者ケア体制加算に係る届出書
「認知症加算」	別紙29-1_別紙29-2_認知症加算に係る届出書
「総合マネジメント体制強化加算」	別紙31_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
「24時間通報対応加算」	別紙32_24時間通報対応加算に係る届出書
「訪問体制強化加算」	別紙33_訪問体制強化加算に係る届出書
「夜間支援体制加算」	別紙34_夜間支援体制加算に係る届出
「医療連携体制加算」	別紙35_医療連携体制加算に係る届出書

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定職員処遇改善加算・介護職員等ベースアップ支援加算に係る内容は、下記リンク先をご覧ください。
地域密着型サービス事業者の介護職員処遇改善加算関係書類の提出について